贵家长：

你好，安全重于泰山，事实胜于雄辩。为了确保孩子体育考试期间的安全，明确责任。我校依据(甘政办发[2014]94号）、省教育厅、市教育局及华教发（2015）29号文件精神特制订本责任书。

1、所有学生统一乘车往返、统一饮食（一切费用自理），学校派带队教师专门负责考试期间往返路途、住宿、饮食等方面的管理，不允许任何人私自出行、单独食宿，严防不安全事故发生，影响学生考试。

2、要求家长做好学生常规体检，并办理医院出具的健康体检合格证明，以避免不明身体原因造成意外伤害。

3、为了防患于未然，要求家长教育孩子为学生办理意外伤害保险。

4、若你的孩子残疾（有市级以上残联颁发的残疾证和市级以上医院证明）或经体检你的孩子因身体健康问题（如患心脏病、骨伤、手术后恢复等）不能参加剧烈运动，家长负责提供相关证件，办理免考手续，成绩以全县平均成绩的80%计入，否则后果由家长承担。

    凡不按要求办理相关手续影响学生考试、造成意外伤害的后果由家长承担一切责任，学校不承担任何责任，恳请密切配合。此协议由班主任统一保管，从签定之日起生效。

班级：               学生姓名（签字）：         

家长（签字）：           班 主 任（签字）：

2015.4.5